入所案内
令和3年8月オープン
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コティコート西宮仁川
〒663-8002
兵庫県西宮市一里山町14番1
TEL：0798-52-7770
ご利用申し込みのご案内
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
１．ご利用できる方
- （１）介護認定で要介護３～５の認定を受けている方
- （２）専門的な医療行為や病院の入院が必要のない方（詳しくは生活相談員にご確認ください。）
２．お申し込みについて
- ○申し込み必要書類を窓口へ直接お持ちいただくか、郵便にてお申し込み下さい。施設見学にも是非お越しください。
- ○記入漏れ、書類の不備、不足がございますとお申し込み完了とならない場合がございますのでご注意下さい。
【介護上の悩み・困っていること】が入所判断に重要な要素となります。できる限り詳しくご記入下さい。 - ○要介護度変更、身体の状態変化、介護状況変化等の際は、必ずご連絡下さい。（お電話でも大丈夫です。）
- ○入所の緊急性が高い方より入所決定となります。お申し込み順ではございませんので、ご理解の上、お申し込み頂きますようお願いいたします。
- ○お申し込み後、他の介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）へ入所決定となった場合、また、事情によりキャンセルされる場合は、必ず当施設へご連絡をよろしくお願い致します。
３．必要書類
- 1. 特別養護老人ホーム 入所申込書兼台帳（標準様式１）
- 2. 特別養護老人ホーム 入所選考調査票（標準様式２）
- 3. 要介護認定調査票の基本調査の写し
- 4. 健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近３か月の物）※お持ちの場合
- 5. 直近３か月分のサービス利用票及びサービス利用票別表の写し
- 6. 介護保険被保険者証の写し
- 7. 介護保険負担割合証の写し
- 8. 介護保険負担限度額認定書の写し
1. 特別養護老人ホーム 入所申込書兼台帳（標準様式１）
入所希望のご本人もしくはご家族等でご記入ください。
2. 特別養護老人ホーム 入所選考調査票（標準様式２）
居宅介護支援事業所の担当ケアマネジャー等に記入して頂いてください。現在、介護老人保健施設等の介護保険施設に入所中の方は、その施設のケアマネジャー等に記入して頂いてください。病院に入院中の方は、相談員、看護師長等、ご本人の状況をよくご存知の方に記入のご依頼をお願い致します。ご協力が得られない場合は、当施設のケアマネジャーが作成致します。
3. 要介護認定調査票の基本調査の写し
お持ちでない場合は、介護保険保険者(各市区町村)にお問い合わせの上、基本調査票の外部提供申請をお願いします。
4. 健康診断書・診療情報提供書等の医療情報（直近３か月の物）
お持ちの医療情報の写しで結構です。お持ちでない方は、担当の介護支援専門員または相談員等にご相談ください。
5. 直近3か月分のサービス利用票及びサービス利用票別表の写し
在宅サービス(デイサービス、ショートステイ等)をご利用されている方はご用意ください。